Nieuwe patiënt


Fijn dat u voor Ortho Dusart gekozen heeft!

Als u onderstaande gegevens invult, kunnen wij u contacteren voor een eerste bezoek aan onze praktijk. Het doel van dit eerste bezoek is om te kijken óf en wanneer er een orthodontische behandeling nodig is voor uzelf of uw kind. Indien blijkt dat dit nog te vroeg is, zien we u graag op een later tijdstip terug. Als het dan wel het goede moment is, kan de behandeling starten.

Momenteel is er een wachtlijst van ongeveer 1 jaar voor dit eerste bezoek.

Patiëntgegevens
Geslacht *

Gegevens ouder/voogd (indien patiënt jonger is dan 18 jaar) Enkel in te vullen indien de adresgegevens verschillend zijn dan die van de patiënt.